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AnmeldungKurs-Nr.Kurstitel_____________________________________Name, VornameGeburtsjahrStra%u00dfe__________________________________________PLZ / OrtTel. / FaxE-MailVermerk der KVHS %uf06fErm%u00e4%u00dfigungsnachweis hat vorgelegen %uf06fUm am Kurs teilzunehmen ben%u00f6tige ich zus%u00e4tzliche Hilfe (k%u00f6rperliche Einschr%u00e4nkung)%uf06fIch bezahle mit SEPA-Lastschriftmandat(Bankeinzug)__________________________________(Kontoinhaber/in, sofern nicht mit dem/der Teilnehmer/in identisch)Das Mandat liegt vor bzw. wird schriftlich von mir im Original eingereichtDie Vorlage finden Sie hinten im Heft oder unter www.kvhs-helmstedt.de/sepa%uf06fIch beantrage Erm%u00e4%u00dfigung. Den Nachweis habe ich beigef%u00fcgt.%uf06fBitte senden Sie mir k%u00fcnftig den Newsletter der KVHS Helmstedt per E-Mail zu.Datenschutzhinweis:Diese Angaben werden gespeichert und ausschlie%u00dflich f%u00fcr interne Zwecke der KVHS verwendet.Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht.%uf06fAnmeldung erfasst %uf06fKopie an ASTIch melde mich f%u00fcr diesen Kurs verbindlich an. Eine Anmeldebest%u00e4tigung erfolgt nur bei Bildungsurlauben!Die Teilnahmebedingungen der KVHS Helmstedt erkenne ich an und verpflichte mich zur Zahlung des angegebenen Entgelts und eventuell anfallender Materialkosten. Verzicht auf Teilnahme, unregelm%u00e4%u00dfiger Besuch oder vorzeitiges Ausscheiden entbinden nicht von dieser Zahlungspflicht.______ ___________________________________Datum Unterschrift(bei Minderj%u00e4hrigen gesetzlicher Vertreter)45